K A R T A  Z G Ł O S Z E N I A

Wykonawcy  XXVIII Konfrontacji Młodych Talentów
LIMANOWA - 2017

         1. Imię i nazwisko: .......................................................................................................
    
         2. Data urodzenia: .......................................................................................................

         3. Imię i nazwisko nauczyciela: .................................................................................

         4. Instrument: ..............................................................................................................

         5. Klasa (rok nauki): ..................................................................................................

         6. Nazwa i adres delegującego Społecznego Ogniska Muzycznego:

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                                                 WYKONYWANY  PROGRAM

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         /podpis nauczyciela /                                             /podpis dyrektora SOM/

         .....................................dnia .................